Minggu, 02 Mei 2010

Laporan Pendahuluan Persalinan Normal

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

I. PENGERTIAN
Persalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Atau persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.(Rustam Mochtar, 1998)

II. SEBAB-SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINAN
Penyebab persalinan belum diketahui dengan pasti, namun beberapa teori menghubungkan dengan factor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.
a. Teori Penurunan Hormon
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormon progesteron dan estrogen. Fungsi progesteron sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
b. Teori Plasenta Menjadi Tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim.
c. Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter.
d. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang servik terletak ganglion servikale (Fleksus Frankenhausen).Bila ganglion ini di geser dan di tekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul konstraksi uterus.



III. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan
1. Lightening/Setting/Dropping yaitu kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida.
2. Perut kelihatan lebihmelebar, fundus uteri turun
3. Perasaan sering atau susah kencing karena tertekan olehbagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya konstraksi-konstraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “Fase Labor Pains “
5. Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa berecampur darah (bloody show)


IV. PATOFISIOLOGIS

Rsk Krskn PROGESTERON
P’tukaran gas Konstraksi Face Maker
Konstraksi dalam keluar
Hiperventilasi
Servik tertarik dan membuka
Pertukaran O2 b’ Ө Distensi korpus uteri

Rangsangan saraf sensori Perub. CO
Hipoksia Janin
SSP

Rsk Gwt Janin Mediator Nyeri Metabolisme

Rasa Sakit
Panas
Koping indiv. tak efektif Gang. Rasa nyaman

Kebut. Tidak terpenuhi Keringat
Rsk Ө cairan
ENERGI

Kelelahan

Persalinan dgn tind Rsk Partus lama/kasep Rsk Asfiksia
Rsk Infeksi Neonatus
Rsk ggn integritas kulit Anak Lahir

Rsk fisio stlh melahirkan Rsk Infeksi Maternal
Pe+an anggota keluarga
Nyeri akut b/d episiotomi
Trauma Jaringan
Ketakutan b’gerak
Perdarahan Krisis situasi
Involusi t’gnggu (Perub. Peran & T. Jwb)


ATONIA UTERI





V. TANDA-TANDA IN PARTU
1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar

IV. FISIOLOGIS PERSALINAN NORMAL

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :

1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keuarnya lender bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
 Fase laten : Pembukaan servik brlangsung lambat, sampai pembukaan berangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
 Fase aktif : Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
1. periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2. periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
3. periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.

2. Kala II (pengeluaran janin )
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepaa janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada oto-otot darsar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.

3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir, mengamati keadaan ibi terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

VII. ASUHAN KEPERAWATAN

KALA I- fase laten
Pengkajian
1. Integritas ego
Klien tampak senang atau cemas
2. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular : terjadi peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan
3. Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flak lendir.

Prioritas keperawatan :
  1. Mungkin kesiapan emosi dan fiosik klien/ pasangan thd persalinan
  2. Meningkatkan dan mempermudah kemajuan persalinan normal
  3. Mendukung kemampuan koping klien / pasangan
  4. Mencegah koplikasi mayernal / janin
Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi terhadap ansietas berhubungan dengan krisis situasi, kebeutuhan tidak terpenuhi
2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan berhubungan dengan kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi
3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal
4. Risiko tinggi terhadap kekuranggan voume cairan berhubungan dengan penurunan masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernapasan mulut
5. Risiko tinggi terhadap koping individu tak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan system pendukung
6. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan atau hiperkapnia atau infeksi

Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1
• Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur
• Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan
• Kaji tingkat dan penyebab ansietas
• Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi
• Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya

Diagnosa 2
• Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien
• Beri informasi dan kemajuan persalinan normal
• Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengfan tepat untuk setiap fase persalinan

Diagnosa 3
• Pantau masukan dan haluaran
• Pantau suhu setiap 4 jam / lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda vital, DJJ sesuai indikasi
• Kaji produksi mucus dan turgor kulit
• Kolaborasi pemberian cairan parenteral
• Pantau kadar hematokrit.

Diagnosa 4
• Kaji latar belakang budaya klien
• Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik
• Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina
• Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi
• Kaji sekresi vagina pantau tanda vital

Diagnosa 5
• Lakukan maneuver Leopold untuk memantau posisi janin berbaring
• Pantau DJJ secara manual
• Catat kemajuan persalinan
• Berikan perawatan perineal, ganti pembalut bila basah
• Kolaborasi pemberian O2 melalui masker wajah, Bantu klien sesuai kebutuhan, siapkan untuk intervensi bedah.

KALA I ( Fase aktif)
Pengkajian
1. Aktivitas istirahat : klien tampak kelelahan
2. Integritas Ego
Klien tampak serius dan tampak terhanyut dalam proses persalinan ketakutan teentang kemampuan mengendalikan pernapasan
3. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2.5-5 menit dan berakhir 30-40 detik
4. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi verteks
5. Seksualitas
Dilatasi servik dari 4-8 cm (1,5 cm/ jam pada multipara dan 1,2 cm/ jam pada primi para)
Prioritas Keperawatan
1. meningkatkan dan memudahkan kemajuan normal dari persalinan
2. mendukung kemampuan koping klien / pasangan
3. meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin

Diagnosa & Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut b/d dilatasi jaringan atau hipoksia
Intervensi :
• Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal
• Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi
• Bantu tindakan kenyamanan spt. Gosok punggung, kaki
• Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam
• Berikan informasi tentang keterseduaan analgesic
• Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak

2. Perubahan eliminasi urine b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
Intervensi :
• Palpasi diatas simpisis pubis
• Catat dan bandingkan masukan dan haluaran
• Anjurkan upaya berkemih, sedikitnya 1-2 jam
• Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat diatas perineum
• Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan
• Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa

3. Resiko tinggi terhadap koping individu tak efektif b/d krisis situasi
Intervensi :
• Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan
• Anjurkan mengungkapkan perasaan
• Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif dan Bantu relaksasi

4. Resiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan motilitas gastric
Intervensi :
• pantau aktifitas uterus secara manual
• lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif
• Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian
• Tempatkan klien pada posisi tegak, miring kekiri
• Berikan perawatan perineal selama 4 jam
• Pantau suhu dan nadi
• Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplai O2 dan aliran darah
Intervensi :
• Kaji adanya kondisi yang menurunkan sirkulasi utera plasenta
• Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban
• Intruksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis
• Pantau turunnya janin pada jalan lahir
• Kaji perubahan DJJ selama kontraksi

KALA I Fase Deselerasi
A.Pengkajian
1. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg, nadi meningkat
2. Integritas ego
Perilaku peka, mengalami kesulitan mempertahankan kontrol memerlukan pengingat tentang pernapasan
3. Makan/cairan
Mual/muntah dapat terjadi
4. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi uterus kuat, terjadi setiap 2-3 menit. Ketidaknyamanan hebat pada masa area abdomen dan sakral klien sangat gelisah karena nyeri dan ketakutan, memar kaki dapat terjadi.
5. Keamanan
Irama jantung janin dapat terdengar tepat diatas simpisis pubis
6. Seksualitas
Di atas servik 8-10 cm, tampilan darah dalam jumlah berlebihan

Prioritas Keperawatan :
1. Meningkatkan kesejahteraan janin dan maternal
2. Memberi dukungan fisik kepada maternal

B.Diagnosa dan Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi
Intervensi :
• Kaji tingkat kenyamanan
• Pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus
• Berikan lingkungan yang tenang
• Pantau dilatasi servik
• Anjurkan klien untuk berkemih
• Pantau tanda vital dan DJJ

2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah vena
Intervensi :
• Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi
• Perhatikan ada dan luasnya edema
• Catat masukan parenteral dan oral dan haluaran
• Pantau tanda vital

3. Resiko tinggi terhadap kehilangan volume cairan b/d kehilangan cairan/hemoragi berlebihan.
Intervesi :
• Pantau tekanan darah dan nadi setiap 15 menit
• Kaji tingkat ansietas klien
• Ukur suhu tiap 4 jam
• Catat masukan dan haluaran
• Ukur jumlah dan karakter embisis
• Lepaskan pakaian yang berlebihan
• Kaji jumlah dan lokasi edem, kadar hematokrit dan perubahan perilaku
• Kolaborasi pemberian cairan IV

4. Keletihan b/d ketidaknyamanan atau nyeri ditandai dengan pengungkapan kemampuan berkonsentrasi terganggu, emosi labil, perubahan kemampuan koping
Intervensi :
• Kaji derajat keletihan
• Sediakan lingkungan yang redup dan tidak membingungkan klien
• Pertahankan supaya klien tetap mendapatkan informasi tentang kemajuan persalinan.

KALA II (Pengeluaran)
A.Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
• Melaporkan kelelahan
• Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi
• Lingkaran hitam dibawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan kontrol/sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri/ketidaknyamanan
• Dapat merintih/menangis selama kontraksi
• Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum
• Kaki dapat gemetar selama upaya pendorong
• Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernapasan
Peningkatan frewkuensi pernapasan
7. Seksualitas
• Servik dilatasi penuh(10 cm)
• Peningkatan perdarahan pervagina
• Membran mungkin ruptur, bila masih utuh
• Peningkatan pengeuaran cairan amnion selama kontraksi

B.Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi ditandai dengan pengungkapan, perilaku distraksi (gelisah), wajah menahan nyeri
Intervensi :
• Identifikasi derajat ketidaknyamanan
• Berikan tanda/tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tenun yang kering
• Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengedan
• Pantau tanda vital ibu dan DJJ
• Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran balik vena ditandai dengan variasi tekanan darah, perubahan frekuensi nadi, penurunan haluaran urine, bradikardia janin.
Intervensi :
• Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5-15 menit
• Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengeda
• Pantau DJJ setiap kontraksi
• Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi
3. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi hipertonik
Intervensi :
• Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
• Bantu klie sesuai kebutuhan
• Kolaborasi episiotomi garis tengah natau medio lateral
• Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi


KALA III : Pengeluaran Plasenta
A. Pengkajian
1. Aktivitas atau istirahat.
Klien tampak senang dan keletihan.
2. Sirkulasi.
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat.
 Hipotensi akibat analgesik dan anastesi.
 Nadi melambat.
3. Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.
4. Nyeri atau ketidaknyamanan.
Dapat mengeluh tremor kaki atau menggigil.
5. Seksualitas.
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi pada saat plasenta lepas.
 Tali pusat mamanjang pada muara vagina.

B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan.

1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang pembatasan masukan oral , muntah.
Intervensi :
  • Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi.
  • Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin.
  • Palpasi uterus.
  • Kaji tanda dan gejala shock.
  • Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
  • Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
2. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama persalinan.
Intervensi :
  • Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan.
  • Kaji irama pernafasan.
  • Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septic.
  • Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat.
  • Dapatkan sample darah tali pusat , kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi.
  • Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
3. Resiko tinggi terhadap perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadi transisi ( perubahan anggota keluarga ).
Intervensi :
  • Fasilitasi interaksi antara klien atau pasangan dengan bayi baru lahir.
  • Beri klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi.
  • Diskusi proses normal dari persalinan tahap III.
  • Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama.
4. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan ditandai dengan penggunaan pengungkapan , perubahan tonus otot dan gelisah.
Intervensi :
  • Bantu penggunaan teknik pernafasan .
  • Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
  • Ganti pakaian dan linen basah.
  • Berikan selimut penghangat .
  • Kolaborasi perbaikan episiotomi.

KALA IV
A. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3. Integritas ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Hemoroid, kandung kemih teraba diatas simpisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anaestesia spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, misalnya oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah terletak setinggi umbilikus, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis atau rabas. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

B. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

1. Perubahan ikatan proses keluarg b/d transisi/peningkatan anggota leluarga
Intervensi :
  • Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi
  • Anjurkan ayah untuk menggendong bayi
  • Observasi dan catat interaksi bayi
  • Anjurkan dan Bantu pemberian asi, tergantung pada pilihan klien

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri dari mekanisme homeostatic missal : efek HKK
Intervensi:
  • Tempatkan klien pada posisi rekumben
  • Kaji hal yang memperberat kejadian intraportal
  • Perhatikan jenis jenis persalinan dan anastesi, kehilangan darah pada persalinan
  • Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
  • Dengan perlahan masase fundus bila lunak
  • Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokea
3. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Intervensi :
  • Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan
  • Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pasca partum
  • Inspeksi perbaikan episiotomi atau luka
  • Lakukan tindakan kenyamanan
  • Anjurkan penggunan teknik relaksasi
  • Beri analgesik sesuai kebutuhan


DAFTAR PUSTAKA

Marilyn E Doengoes. 2001. Rencana Perawatan maternal/Bayi. EGC : Jakarta
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. EGC. Jakarta

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

News

Loading...